Gyakran megesik-e hogy, folytatni szeretné az ivást, miután a barátai közölték, hogy nekik ennyi elég volt?

Igen | Nem |

Többet iszik-e alkalmanként csalódást vagy veszekedést követően, illetve akkor, ha a főnöke nehéz perceket okozott önnek?

Igen | Nem |

A szokásosnál többet iszik-e olyankor, amikor gondban vagy feladathelyzetben van?

Igen | Nem |

Felfigyelte arra, hogy manapság már több töményet tud meginni, mint amikor elkezdte az ivást?

Igen | Nem |

Ébredt-e már úgy másnaposan, hogy nem emlékezett az előző este bizonyos történéseire, noha a barátai szerint nem is volt berúgva?

Igen | Nem |

Másokkal való közös italozás során próbált-e már titokban többet inni úgy, hogy a többiek ne tudjanak róla?

Igen | Nem |

Vannak-e olyan helyzetek és alkalmak, amelyekben kellemetlenül érzi magát, ha nem juthat alkoholhoz?

Igen | Nem |

Felfigyelt-e arra mostanában, hogy jobban siet az első itallal, mint régebben?

Igen | Nem |

Érez-e olykor egy kis bűntudatot az ivás miatt?

Igen | Nem |

Titokban ideges lesz-e, ha a családtagjai vagy a barátai az ön italozásáról beszélnek?

Igen | Nem |

Megszaporodtak-e mostanában az emlékezet-kihagyásai?

Igen | Nem |

Általában van-e oka annak, hogy keményen igyon?

Igen | Nem |

Józan állapotban gyakran sajnálja-e azt, amit ittasan tett vagy mondott?

Igen | Nem |

Váltott-e márkát vagy italtípust, illetve dolgozott-e ki tervet italozása csökkentése érdekében?

Igen | Nem |

Sűrűn előfordul-e, hogy megszegi az ivás abbahagyására vagy csökkentésére vonatkozó, önmagának tett ígéreteket?

Igen | Nem |

Próbálta-e valaha azzal csökkenteni az ivását, hogy munka- vagy lakóhelyet váltott?

Igen | Nem |

Megpróbálja-e kerülni a családtagjait vagy közeli barátait, amikor iszik?

Igen | Nem |

Megszaporodtak-e a pénzügyi és munkahelyi problémái?

Igen | Nem |

Egyre több ember bánik-e önnel méltánytalanul alapos ok nélkül?

Igen | Nem |

Keveset vagy rendszertelenül eszik-e olyankor, amikor iszik?

Igen | Nem |

Előfordult-e már, hogy reggel remegett a keze, de egy kevés ital segített ezt megszüntetni?

Igen | Nem |

Észrevette-e, hogy mostanában már nem tud annyit inni, mint régebben?

Igen | Nem |

Előfordult-e, hogy több napig folyamatosan részeg volt?

Igen | Nem |

Érez-e olykor súlyos depressziót, és tűnődik-e azon, hogy érdemes-e élni?

Igen | Nem |

Ivási időszakokat követően olykor látott vagy hallott-e nem létező dolgokat?

Igen | Nem |

Komolyabb italozást követően előfordult-e, hogy rettenetesen félt/megijedt?

Igen | Nem |