Aggódik-e amiatt, hogy valaki mennyit iszik?

Igen | Nem |

Vannak-e anyagi problémái valaki iszákossága miatt?

Igen | Nem |

Hazudik-e, hogy leplezze valaki más ivászatát?

Igen | Nem |

Van-e egy olyan érzése, hogy ha az iszákos szeretné, felhagyna az ivással azért, hogy az ön kedvében járjon?

Igen | Nem |

Gondolja-e azt, hogy az iszákos viselkedésének a társasága az oka?

Igen | Nem |

Gyakran felborulnak tervek, vagy eltolódnak étkezések az iszákos miatt?

Igen | Nem |

Fenyegetőzik-e, például így: "Ha nem hagyod abba az ivászatot, elhagylak!"?

Igen | Nem |

Megpróbálja-e titokban szimatolni az italozó leheletét?

Igen | Nem |

Fél-e felzaklatni valakit, attól félve, hogy ez kivált nála egy ivászati ciklust?

Igen | Nem |

Volt-e már megbántva vagy zavarban egy iszákos viselkedése miatt?

Igen | Nem |

Tönkremennek-e a nyaralások és összejövetelek az ivászat következtében?

Igen | Nem |

Gondolt-e már arra, hogy a tettlegességtől való félelmében a rendőrséghez fordul?

Igen | Nem |

Kutat-e elrejtett alkohol után?

Igen | Nem |

Ült-e valaha olyan autóban, melyet egy ittas személy vezetett?

Igen | Nem |

Visszautasított-e már társasági meghívást szorongás vagy félelem miatt?

Igen | Nem |

Hibásnak érzi-e magát azért, mert képtelen valakinek az ivászatát kontrolálni?

Igen | Nem |

Gondolja-e, hogy ha az iszákos felhagyna az ivással, egyéb problémái megoldódnának?

Igen | Nem |

Volt-e úgy, hogy fenyegetőzött azzal, hogy kárt tesz magában, azért, hogy ezzel ijessze meg az iszákost?

Igen | Nem |

Többnyire mérgesnek, összezavarodottnak, vagy lehangoltnak érzi-e magát?

Igen | Nem |

Van-e olyan érzése, hogy senki sincs, aki megértené a problémáit?

Igen | Nem |