Bántalmazták szexuálisan gyermek- vagy kamaszkorában?

Igen | Nem |

Szokott rendszeresen romantikus regényeket vagy szexuálisan szókimondó magazinokat vásárolni?

Igen | Nem |

Maradt már úgy szerelmi kapcsolatban, hogy az érzelmileg vagy fizikailag bántalmazóvá vált?

Igen | Nem |

Gyakran gondolkozik szexuális dolgokról vagy romantikus álmokról?

Igen | Nem |

Normálisnak érzi-e saját szexuális viselkedését?

Igen | Nem |

Panaszkodott-e vagy aggódott-e már valaha házastársa, vagy szerettei közül valaki szexuális viselkedése miatt?

Igen | Nem |

Gondot jelent-e szexuális viselkedésének abbahagyása, mikor tudja, hogy az helytelen?

Igen | Nem |

Szokta magát rosszul érezni szexuális viselkedése miatt?

Igen | Nem |

Okozott már gondot szexuális viselkedése magának vagy családjának?

Igen | Nem |

Fordult-e már segítséghez ön által nem kedvelt szexuális viselkedése miatt?

Igen | Nem |

Aggódott-e már amiatt, hogy mások tudomást szerezhetnek szexuális tevékenységéről?

Igen | Nem |

Bántott már meg valakit érzelmileg szexuális viselkedésével?

Igen | Nem |

Vett-e már részt szexuális tevékenységekben pénzért vagy ajándékokért?

Igen | Nem |

Vannak-e olyan időszakai, amikor szexuálisan kiéli magát, majd egy darabig cölibátusban (teljesen szex nélkül) él?

Igen | Nem |

Próbált már egy bizonyos szexuális szokásától megszabadulni úgy, hogy az nem sikerült?

Igen | Nem |

Titokban tartja szexuális viselkedésének bizonyos részeit mások előtt?

Igen | Nem |

Szokott egyszerre több emberrel is szerelmi kapcsolatot folytatni?

Igen | Nem |

Érezte már magát megalázva szexuális viselkedése miatt?

Igen | Nem |

Használta már a szexet, vagy a romantikus képzelgéseit problémái elől való menekülésre?

Igen | Nem |

Előfordul, hogy depressziósnak érzi magát szex után?

Igen | Nem |

Rész vesz-e rendszeresen szado-mazochisztikus szexuális tevékenységekben?

Igen | Nem |

Zavarja szexuális viselkedése családi életét?

Igen | Nem |

Érintkezett már szexuálisan kiskorúval?

Igen | Nem |

Szokta-e úgy érezni, hogy szexuális vágyai és képzelgései irányítják önt?

Igen | Nem |

Érzett-e már úgy, hogy szexuális vágya erősebb önnél?

Igen | Nem |